Adınız, Soyadınız (gerekli)
Doğum Tarihi (gerekli)
Mesleğiniz (gerekli)
Fiziksel Özellikleriniz (gerekli)
İletişim Bilgileriniz (gerekli)
Adres Bilgileriniz (gerekli)
Daha Önce Ameliyat Oldunuz Mu? Evet ise
Büyük Bir Yaralanmanız Oldu mu, Kaza veya Kırılan bir kemiğiniz?
Kan Nakli Oldunuz mu?
Kan nakli oldumKan nakli olmadım
Tehlikeli Bir Kimyasala Maruz Kaldınız mı?
Tehlikeli bir kimyasala maruz kaldım.Tehlikeli bir kimyasala maruz kalmadım.
Yatılı Olarak Hastanede Kaldınız mı? Yatılı olarak hastanede kaldım.Yatılı olarak hastanede kalmadım.
Lütfen mevcut tüm ilaçlarınızı ve dozlarınızı listeleyin. (Reçeteye ihtiyaç duymayan ilaçlar ve takviyeler dahil.)
Lütfen ilaçlara karşı alerjileri veya reaksiyonları listeleyin.
Lütfen şu anda veya geçmişte geçirdiğiniz hastalıklarınızı belirtin.
HIV, AIDS virüsü, Hepatit ve Diğer Bulaşıcı Hastalıklar...
Hiç Derin Ven Trombozu (DVT) geçirdiniz mi? Geçmişte DVT geçirdim.Hiç DVT geçirmedim.
Sigara Kullanıyorum.Sigara Kullanmıyorum.
Alkol Kullanıyorum.Alkol Kullanmıyorum.
Geçmişte Alkol Kullandım.Geçmişte Alkol Kullanmadım.
Uyuşturucu Kullanıyorum.Uyuşturucu Kullanmıyorum
Geçmişte Uyuşturucu Kullandım.Hiç Uyuşturucu Kullanmadım.
Acil Durumda İletişim Kuracağımız Yakınınız
Ek Olarak İletmek İstedikleriniz
Sizinle iletişime geçilmesini istediğiniz öncelikli dil seçiminiz? Türkçeİngilizce Bilgilerimin doğruluğunu kabul ediyorum.
